SGLT2阻害薬とGLP1作動薬の併用（２）
2年前に「SGLT2阻害薬とGLP1作動薬の併用」を紹介しました。学会発表でしたが、２つの薬を併用すると全死亡・脳心血管イベントが大幅に減少したという成績でした。これとは別の研究で、２つの薬を併用して同様の結果が得られた論文が報告されましたので、紹介します（BMJ 2024）。
解析に使ったのは、UK Clinical Practice Research Datalinkの実臨床データです（前回の紹介は米国退役軍人のデータでした）。2013年1月〜2020年12月の間に新規に薬物療法を開始した２つの集団が対象で、2021年3月まで経過をみました。
最初の集団はGLP1作動薬を最初に使い、あとからSGLT2阻害薬を追加した6696人です。2つ目の集団はSGLT2阻害薬を最初に使い、あとからGLP1作動薬を追加した8942人です。それぞれ、薬を追加処方していない、投薬背景をあわせた人を1:1でマッチングして比較しています。
最初の集団ではGLP1作動薬単独治療者に比べ、SGLT2阻害薬を併用すると主要心血管障害（心筋梗塞、脳梗塞、心血管死）が30％減少しました。重症腎疾患も57％減少しました。
2番目の集団でSGLT2阻害薬単独治療者と比べ、GLP1作動薬を併用すると主要心血管障害が29％減少しました。重症腎疾患の累積数は２年までは併用治療者の方が少なかったのですが、それ以降交叉し、ハザードリスク0.67（0.32-1.61）でした。
SGLT2阻害薬とGLP1作動薬を併用すると心血管イベントが減少するのは確からしいです。
令和6年6月21日
インスリン注射を忘れないで
基礎インスリンは、減弱したインスリン分泌を下支えする目的で１日１回注射するインスリンを指します。基礎インスリン注射を開始した人がどのくらいインスリンを忘れずに注射しているかをまとめた論文が発表されました（Diabetes Ther 2024）。
対象になっているのは西欧と英国の人たちで、全部で12編の論文をまとめています。「遵守」の定義ですが、インスリン治療を開始して12ヶ月の間に指示されたインスリン注射を８割以上を打っている人を遵守していると定義しています。
遵守している人の割合は41〜64％でした。インスリンを開始して30日以内の遵守率を検討した論文では、16％の人が１回以上インスリン注射を忘れています。５回以上忘れた人は1.3％あり、平均すると1.8回忘れていました。またインスリン注射を止めた人の割合は、6ヶ月後、12ヶ月後、18ヶ月後で、20％、34％、37％でした。
遵守率はそれほどよくありません。
１週間に１回のインスリンが開発中ですが、この超持続型インスリンなら遵守率が上がるでしょうか。
令和6年5月31日
SGLT2阻害薬と尿アルコール検査
米国の話であって我が国では起こらない話ですが、興味をひいたので紹介します。
自動車運転時のアルコール（エタノール）検査の話（NEJM 2024）です。
米国では尿アルコールも自動車運転の検査に使われています。
60歳代（男性）の人が飲酒運転の罪に問われました。警察が行った4回の尿検査で、繰り返しエタノールが検出されたのです。彼は10ヶ月の間禁酒を続けていて、飲酒運転を否定しました。連絡を受けた主治医が新しい尿で再検すると、尿エタノール陰性でした。彼は5ヶ月前からSGLT2阻害薬（ジャディアンス）を服用しており、同薬の作用で尿糖（1000mg/dl）が出ていました。亜硝酸反応陰性、白血球反応陰性、尿培養はグラム陽性細菌＜50,000CFU/mlでした。
主治医は保護観察所に電話をして、尿検体の保管状況を尋ねました。分かったことは、尿検体を室温で保管していたことでした。主治医は尿検体を冷蔵庫から出して室温に戻し、24時間後にエタノールを再検しました。今度は尿エタノール陽性でした。警察検査の尿エタノール陽性は、尿検体を室温保管中に発酵反応が起こり、エタノールが産生されたことによります。
糖尿病の歴史において、尿の発酵は大切な発見の一つでした。
フランシス ホーム（1719-1813）は、「糖尿病患者の尿に酵母を入れると発酵する。最初は甘く、最後は甘みがなくなり、スモールビールの味がする」と観察しま した。スモールビールは、二番麦汁から作ったビールのことです。
SGLT2阻害薬は尿糖を増やすので、おそらく酵母が混入してコントロール不良の糖尿病と同じ発酵現象が起きたのですね。
令和6年3月6日
追記：
我が国のアルコール検査は主に呼気検査が行われ、米国のようなことは起こりません。
道路交通法施行令 第 26 条の二の二（呼気検査の方法）：法第六十七条第三項の規定による呼気の検査は、検査を受ける者にその呼気を風船又はアルコールを検知する機器に吹き込ませることによりこれを採取して行うものとする。
「収縮する力が保たれた心不全」はメタボ心臓？
心不全は心臓の働きが悪くなり、むくみや息切れをおこしてくる病気です。
心不全は心臓の「収縮する力が弱くなった」病気と考えられてきました。しかし「収縮する力が保たれている心不全」もあり、これが心不全患者の半数を超えることが分かってきました。心臓の「拡がる力」が弱くなった心不全です。
心臓の収縮力は左室駆出率（EF）で示されます。英語で心不全はheart failure（HF）です。左室駆出率（EF）が低下（r: reduced）した心不全をHFrEF（ヘフレフ）、保たれている（p: preserved）心不全をHFpEF（ヘフペフ）と略します。
左室駆出率（EF）40％未満がHFrEFで、50％以上がHFpEFです。中間の40-50％はHFmrEF：収縮機能が軽度低下した心不全です。
HFrEFとHFpEFの臨床症状（息切れ・呼吸困難、浮腫など）は似ています。しかし薬の効果が異なり、HFrEFに効く薬（ACE阻害剤/ARB、β遮断剤など）がHFpEFに効きません。そのためHFpEFの治療は利尿薬や血管拡張薬などに限られていました。
前置きが長くなりました。
最近、セマグルチド（オゼンピック：GLP1受容体作動薬）が肥満患者のHFpEFを改善することが報告されました（NEJM2023）。
この論文で使われているセマグルチドの量（2.4mg週1回注射）は、日本で認可されている量より多いので注意して下さい。
この研究に参加した人はBMI30以上でHFpEFを有する529人です。体重はセマグルチド群で13.3％減少し、偽薬群は2.6％の減少にとどまりました。KCCQ-CSS（心不全症状アンケート）はセマグルチド群で改善度が高く（セマグルチド群16.6点、偽薬群7.8点）、6分間歩行距離もセマグルチド群で長くなりました（同21.5ｍ、1.2ｍ）。これらの結果は、HFpEFがセマグルチド投与で改善したことを示します。
心筋にはセマグルチドが作用するGLP1受容体がありません。セマグルチドが心筋に直接作用することはなく、体重減少や種々の代謝系変化を介してHFpEFを改善させたと考えられます。HFpEFを広義のメタボリックシンドロームと考えて良さそうです。
我が国では高齢者が増えてきていて、高齢心不全患者が大幅に増加すること（心不全パンデミック）が予想されています。HFpEFの病態解明が進み、治療法が確立することを期待します。
令和5年11月29日